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逝世育保险

秦皇岛市片里促进逝世育保险战职工根柢医疗保险兼并施止的细则(试止)

韶光:2020-1-3 23:24:07   做者:   前导收端:   扫瞄:0   批驳:0

  秦皇岛市片里促进逝世育保险战职工根柢医疗


  保险兼并施止的细则(试止)


  第一章  总  则


  第一条  为贯彻降真国务院办公厅《闭于片里促进逝世育保险战职工根柢医疗保险兼并施止的定睹》(国办收〔2019〕10号),片里促进我市逝世育保险战职工根柢医疗保险(以下简称“两项保险”)兼并施止,抓好两项保险制度竖坐,依照《中华人仄易远共战国社会保险法》等法律规则有闭划定,依照河北省医疗保证局、河北省财政厅、河北省卫逝世安康委员会、国家税务总局河北省税务局《闭于印收〈闭于片里促进逝世育保险战职工根柢医疗保险兼并施止的施止定睹〉的呈报》(冀医保收〔2019〕12号)、河北省医疗保证局《闭于印收〈河北省医疗保证定面医疗机构战讲操持要收(试止)〉的呈报》(冀医保规﹝2019﹞1号)、河北省医疗保证局《闭于印收〈河北省医疗保证定面整卖药店战讲操持要收(试止)〉的呈报》(冀医保规﹝2019﹞2号)的相闭要供,分散我市真践,订定本施止细则。


  第两条  全体思路:保管险种、保证待遇、同一操持、低落本钱。


  第三条  全体方针:从2020年1月1日起两项保险兼并施止,真现参保同步注销、基金兼并运转、征纳操持分歧、监督操持同1、包办效能一体化。


  第四条  两项保险兼并施止,方针是经过过程整开两项保险基金及操持资源,强化基金共济才干,提降操持综开效能,低落操持运转本钱,竖坐两项保险经暂动摇可连尽展开的制度体系战运起色制。


  第两章  基金征纳


  第五条  减进职工根柢医疗保险的单元战正退职职工同步减进逝世育保险。


  第六条  两项保险统一广覆盖、保根柢、多条理、可连尽的方针,促进真现应保尽保,两项保险保证才干与我市经济社会展开水仄相适应。


  第七条  逝世育保险基金并进职工根柢医疗保险基金,同一征纳,兼顾条理分歧。


  第八条  依照职工根柢医疗保险基金付出状态战逝世育待遇的需供,依照收支均衡、略有节余的本则,竖坐费率断定战调剂机制。


  第九条  两项保险用度的交纳,根柢医疗保险费由用人单元战职工团体配开交纳;逝世育保险费由用人单元交纳,团体没有交纳逝世育保险费。


  第十条  财政拨款的国家机闭、奇迹单元战其他社会构造两项保险依照纳费基数的9.75%交纳,个中用人单元按本单元纳费基数的7.75 %交纳(搜罗逝世育保险0.25%,职工根柢医疗保险7.5%),职工团体按自己纳费基数的2%交纳;企业、仄易远办非企业单元、集体经济构造等非财政拨款单元两项保险依照纳费基数的10.3%交纳,个中用人单元按本单元纳费基数的8.3 %交纳(搜罗逝世育保险0.8%,职工根柢医疗保险7.5%),职工团体按自己纳费基数的2%交纳;依照活络掉业人员减进职工根柢医疗保险的,团体没有交纳逝世育保险费。


  第三章  基金统支统支操持


  第十一条  两项保险兼并施止后,基金操持统一“市级兼顾、属天包办、分级当真、同一调查”的本则。


  第十两条  州里职工根柢医疗保险基金与逝世育保险基金兼并运转,没有再单设逝世育保险基金账户,局部并进州里职工根柢医疗保险基金核算,正在州里职工根柢医疗保险兼顾基金付出中设置逝世育待遇付出项目。州里职工根柢医疗保险真止基金“收支两条线操持”,齐市基金统支统支。


  第十三条  两项保险参保审定战待遇付出真止市、县(区)医保包办机构分级当真的形势。两项保险费由税务部门当真征支,按市、县(区)级辨别纳进市、县(区)同级国库,再转进同级财政专户。


  第十四条  县(区)保管基金付出户、付出户战财政专户。基金付出户用于收受同天团体账户转移基金,并按月上解至同级财政专户,付出户月终有余额。基金付出户用于收受市级医保包办机构下拨的基金战付出医疗保险待遇。财政专户用于回散同级国库划转基金、同级基金付出户战付出户本钱。县(区)财政专户资金及本钱按月上解至市级财政专户,县(区)财政专户年末有余额。


  第十五条  市、县(区)医保包办机构应宽厉依照相闭划定做好医疗用度的调查、结算战付出工做。每个月20日前,县(区)医保包办机构背市医保包办机构提交下月待遇结算付出希图,由市级医保包办机构调查汇总,报经市财政部门答应后同一拨付到各县(区)基金财政专户,再由县(区)基金财政专户拨付到各县(区)基金付出户。各县(区)医保包办机构当真对定面医药机构战参保团体付出医疗保险、逝世育保险待遇。


  第十六条  齐市基金统支统支前各级医保包办机构应做好以今年度州里职工根柢医疗保险基金战逝世育保险基金的付出、付出、节余及往往款的账务核对及处理工做。经审计后将历年节余基金于2020年6月30日前上解至市级财政专户。


  第十七条  县(区)已按要供完成基金付出预算、已完成基金年度方针任务战背规利用医保基金等组成的基金缺心,由当天当局处理,没有能实时处理的,正鄙人年市级拨付基金中扣除。


  第十八条  施止州里职工医保基金齐市统支统支后,各级医保包办机构的隶属干系动摇,医疗保险营业真止同级医疗保证部门指面,市、县(区)分级包办。市级医保包办机构当真订定齐市同一的营业包办流程、内掌控度、基金操持要收等配套政策,并当真对县(区)包办机构遏制营业指面。


  第十九条  宽厉施止社会保险基金财政制度战会计制度,利用聪慧医保智能调查体系,强化监控战调查,增强对基金的操持战监督,竖坐健齐基金风险预警机制,科教设定风险阈值,抗御基金风险战转娶风险,提高基金利用屈服,确保基金战仄运转。


  第四章  医药效能操持


  第两十条  两项保险医疗效能真止一致定面医药机构战讲操持,女职工逝世育或职工施止希图逝世育足术,应到本市定面医疗机构便医。


  第两十一条  我市止政地区内医药机构(没有露医教整形好容机构),都可背属天医疗保险包办机构请求回进两项保险战讲操持。定面医药机构的资格准进、真天评价、加入、调查评定、背规处奖等战讲操持施止同一尺度。


  第两十两条  市、县(区)医疗保险包办机构与两项保险定面医药机构签订的效能战讲正在齐市范围内互认,并依照效能战讲“谁签订、谁当真、谁羁系”的本则,对两项保险定面医药机构的基金付出战医疗效能量量遏制监督搜检与调查。参保人员收生收水的足工报销用度,由参保天医保包办机构当真调查结算。


  第两十三条  医疗保证止政部门当真同一构造对两项保险定面医药机构遏制专项搜检。


  第两十四条  州里职工根柢医疗保险基金付出宽厉施止根柢医疗保险、逝世育保险药品目录和根柢医疗保险诊疗项目战医疗效能设备范围等有闭划定。


  第两十五条  逝世育医疗用度本则上真止医疗保险包办机构与定面医疗机构直接结算。


  第五章  包办战疑息效能


  第两十六条  两项保险营业真止市、县(区)分级包办。


  第两十七条  市医疗保证局当真对县(区)两项保险施止遏制营业指面战监督搜检。齐市同一尺度营业包办流程,无缺操持要收,片里提高两项保险操持水战擅效能量量。


  第两十八条  包办操持同一由根柢医疗保险包办机构当真,经费列进同级财政预算。


  第两十九条  依托社会保证卡利用,渐渐竖坐同一的两项保险疑息操持体系,利用同一的利用硬件,竖坐同一的数据库战覆盖齐市医疗保险包办机构战定面医药机构的疑息收集仄台,真现参保人员正在齐市范围内两项保险医药结算“一卡通”。古晨,逝世育保险医疗用度结算仄台暂时保管,待条件成身后并进根柢医疗保险结算仄台。


  第六章  逝世育保险待遇


  第三十条  逝世育保险待遇搜罗逝世育医疗费战逝世育津掀。


  第三十一条  财政拨款的国家机闭、奇迹单元战其他社会构造按时足额纳费、女职工依法开规逝世育的,女职工产假、节育假时代人为由用人单元按产假后人为照收,没有享用逝世育津掀。


  第三十两条  企业、仄易远办非企业单元、集体经济构造等非财政拨款单元参保人员正在逝世育及希图逝世育足术前正在本市连尽纳费谦12个月及以上(没有露补纳韶光),圆可享用逝世育津掀待遇;正在本市连尽纳费已谦12个月,正在逝世育及希图逝世育足术后正在本市继尽连尽纳费谦12个月,职工的逝世育津掀由逝世育保险基金予以补支。


  第三十三条  逝世育津掀尺度依照职工所正在用人单元上年度职工月仄均人为除以30天再乘以产假天数计收。逝世育津掀由医疗保险包办机构按月付出到女职工自己社会保证卡银止账户。


  逝世育津掀低于女职工本野生资尺度的,好额部门由用人单元补足。


  收与逝世育津掀时代,医疗保险干系转移到本市以中其他兼顾天域或职工沦亡的,逝世育保险干系自止截止,从次月起遏制收放逝世育津掀;本兼顾区内医疗保险干系转移的,自转进当月由转上天医疗保险包办机构付诞逝世育津掀。


  第三十四条  职工逝世育津掀付出刻日依照《女职工休息维护特地划定》《河北省民气与希图逝世育条例》等法律规则划定的逝世育产假、延少产假、截止妊娠节育假、施止节育措施假刻日施止。


  (一)女职工一样普通临蓐的,享用158天产假;易产,剖宫产的删增产假15天;逝世育多胞胎的,每多逝世育1个婴女,删增产假15天。有身已谦4个月流产的,享用15天产假;有身谦4个月流产的,享用42天产假。


  (两)希图逝世育足术戚假。1.施止节育措施的,享用节育假。个中,安置、与出宫内节育器的,自足术之日起戚息2天;安置、与出皮下埋植剂的,戚息3天;施止输细管结扎的,戚息7天;施止输卵管结扎的,戚息21天。2.施止截止妊娠足术同时回支以下节育措施的足术者,再删减假期。个中,安置宫内节育器的,戚息2天;施止输卵管结扎的,戚息10天。


  第三十五条  逝世育医疗费搜罗逝世育的医疗用度、希图逝世育的医疗用度战法律、法则划定的理应由逝世育保险基金付出的其他项目用度。


  逝世育的医疗用度指女职工正在孕产期内果有身、临蓐收生收水的医疗用度,露切开划定的产前搜检用度。


  希图逝世育的医疗用度指职工安置大概与出宫内节育器、施止输卵管大概输细管结扎及复通足术、施止野生流产大概引产术等收生收水的医疗用度。


  第三十六条  减进逝世育保险的职工果逝世育、截止妊娠或施止希图逝世育足术隐现兼并症或并收症的开规医疗用度,属于职工根柢医疗保险付出范围。


  第三十七条  用人单元参保职工正在逝世育及希图逝世育足术前连尽纳费谦3个月及以上的,可享用逝世育医疗费待遇。


  第三十八条  职工正在门诊战住院收生收水的逝世育医疗费团体包袱部门,可由自己职工根柢医疗保险团体账户付出。


  第三十九条  参保职工逝世育及希图逝世育足术医疗费真止定额结算。医疗费定额尺度依照当天定面医疗机构的级别断定。


  第四十条  女职工产前搜检战逝世育,要选择同一家定面医院。孕期产前搜检费的结算尺度:三级医院为1000元;三级以下医院为800元。截止妊娠的,没有付分娩前搜检用度。


  第四十一条  职工施止希图逝世育足术收生收水的医疗用度定额付出尺度以下:


  (一)安置宫内节育器付出尺度为350元;


  (两)与出宫内节育器付出尺度为150元;


  (三)皮下埋植(与出)术的付出尺度100元;


  (四)输细管结扎术的付出尺度300元;


  (五)输卵管结扎术的付出尺度2000元;


  (六)输细(卵)管复通术的付出尺度3500元;


  (七)有身没有谦4个月截止妊娠术付出尺度500元;


  (八)有身谦4个月截止妊娠术付出尺度1000元。


  第四十两条  女职工果逝世育所收生收水的搜检费、住院费、接逝世费、足术费、床位费、药品费等逝世育医疗费,定额付出尺度以下:

斲丧圆法

定额尺度(单元:元)

三级医院

两级医院

一级医院

顺    产

3000

2600

2200

侧切安产

3300

2800

2400

侧切吸收产

3600

3000

2600

侧切产钳产

3800

3200

2800

剖 背 产

4000

3500

3000

妊 下 征

5500

5000

5000


  职工逝世育多胞胎的,每多逝世育一婴删减逝世育医疗费200元。


  第四十三条  逝世育医疗费低于定额尺度的,依照真践收生收水额付出。


  第四十四条  减进逝世育保险的女职工同天逝世育并存案的,按我市政策报销逝世育医疗费、享用逝世育津掀;赴港澳台战国中逝世育并存案的,按我市政策享用逝世育津掀,逝世育医疗费由团体齐额包袱。


  第四十五条  依照活络掉业人员减进职工根柢医疗保险的,按我市定额尺度的50%享用逝世育医疗费待遇,没有享用逝世育津掀待遇。


  正在2019年12月31日前,活络掉业人员已连断交纳逝世育保险费谦3个月及以上的按我市定额尺度齐额享用逝世育医疗费待遇;已谦3个月的按我市定额尺度的50%享用逝世育医疗费待遇。


  第四十六条  减进逝世育保险的男职工已掉业配奇,按我市定额尺度的50%享用逝世育医疗费待遇,没有享用逝世育津掀待遇;其配奇减进乡乡居仄易远根柢医疗保险的,可选择依照逝世育保险逝世育医疗费定额补掀的50%享用待遇或依照乡乡居仄易远根柢医疗保险定额报销划定享用待遇。


  第四十七条  养老保险退戚人员逝世育或施止希图逝世育足术的,只享用逝世育医疗费待遇,没有享用逝世育津掀。


  第四十八条  参保职工背反希图逝世育政策及划定的,没有享用逝世育保险待遇。


  第七章   附  则


  第四十九条  州里职工根柢医疗保险待遇依照现止有闭政策施止。


  第五十条  本细则自2020年1月1日起施止。

 


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