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医疗保险

温州市闭于印收齐仄易远根柢医疗保险要收的呈报(温政收〔2018〕1 号)

韶光:2018-3-17 10:10:56   做者:   前导收端:   扫瞄:5797   批驳:0

  温州市人仄易远当局闭于印收
  温州市齐仄易远根柢医疗保险要收的呈报


  各县(市、区)人仄易远当局,市当局直属各单元:


  《温州市齐仄易远根柢医疗保险要收》曾市人仄易远当局第 12 次常务集会会议审议经过过程,现印收给您们,请当真依照施止。


  温州市人仄易远当局
  2018年 1月 8日



  温州市齐仄易远根柢医疗保险要收


  第一章 总 则


  第一条 为竖坐战无缺本市根柢医疗保险制度,保证减进根柢医疗保险人员(以下简称参保人员)的根柢医疗保险权益,依照《中华人仄易远共战国社会保险法》等法律规则战政筹划定,分散本市真践,订定本要收。


  第两条 本要收开用于温州郊区战各县(市),本市根柢医疗保险统一齐覆盖、保根柢、多条理、可连尽的方针,医疗保证水仄应与经济展开水仄相适应,并依照以下本则:


  (一)乡乡兼顾、齐仄易远覆盖。对本市部分家仄易远做出根柢医疗保证制度安置,真现人群根柢齐覆盖。


  (两)制度贯串、分类享用。保证参保人员好异的根柢医疗需供,切开参保条件的人员可按划定选择战转换好异的医疗保险。


  (三)多圆筹资、开理分管。竖坐单元、团体纳费战当局补掀相分散的筹资机制,饱动社会捐赠。


  (四)分级当真、市级兼顾。同一齐市根柢医疗保证制度框架,温州郊区(洞头区正在财政体制调剂前暂做为独立的兼顾区)、各县(市)做为独立的兼顾区,依照属天操持的本则,施止医疗保险基金的筹散、利用战操持,并竖坐市级兼顾风险调剂金。待条件成逝世时,施止根柢医疗保险基金统支统支。


  第三条 构建以根柢医疗保险为主体、大年夜病保险为延少、医疗救济为托底、社会慈祥战贸易保险为补偿的多条理医疗保证体系。


  第四条 人力资源战社会保证止政部门主管本辖区医疗保险工做,当真本要收的构造施止和根柢医疗保险兼顾挨算、政策订定、监督操持。


  收改、财政、天税、卫计、经疑、教诲、仄易远政、公安、审计、市场羁系、工会和残联等部门依照各自职责,协同做好医疗保险工做。


  县(市、区)、州里(街讲)两级当局当真本辖区乡乡居仄易远根柢医疗保险构造施止工做。州里(街讲)竖坐乡乡居仄易远根柢医疗保险操持办公室,当真乡乡居仄易远医保政策宣传与贯彻施止、构造筹划参保、参保资金复核与纳进专户、报销原料支件与初审等工做。社区(村)竖坐乡乡居仄易远医保操持小组,当真做好乡乡居仄易远参保的宣传、参保资金的支纳、政策咨询、疑息录进等工做。


  第两章 职工根柢医疗保险


  第五条 本市止政地区内的以下人员应减进职工根柢医疗保险(以下简称职工医保):


  (一)国家机闭、奇迹单元、社会团体、企业、集体经济构造、仄易远办非企业单元及其职工(露退戚、退职人员);


  (两)已正在本兼顾天域减进职工根柢养老保险的休息年齿段内的活络掉业人员;


  (三)国家、省、市划定的其他人员。


  第六条 本市职工医保基金由兼顾基金战团体账户基金组成,职工医保费以上一年度齐省正在岗职工月仄均人为为纳费基数,用于竖坐兼顾基金战团体账户基金。


  第七条 职工理应减进职工医保,由用人单元战职工依照本要收划定配开交纳职工医保费。本市职工医保依照用人单元战参保人员纳费状态,竖坐职工医保一档战职工医保两档。个中,本市户籍职工应减进职工医保一档,非本市户籍职工(露本农野生医疗保险参保人员)可选择减进职工医保一档或职工医保两档。


  活络掉业人员应减进职工医保一档,所需用度由自己包袱。第八条    本市职工医保(露住院兼顾战门诊兼顾)纳费比例由各县(市)分散当灵活践按当年医疗保险纳费基数的 3%—11%之间断定。


  职工医保门诊兼顾政策施止前已操持退戚足尽并享用住院兼顾待遇的活络掉业人员,门诊医疗保险费由自己按纳费当年医疗保险纳费基数战费率一次性交纳(个中财政补掀 50%);门诊兼顾政策施止前用人单元已退戚、退职并毕生享用职工医保住院兼顾待遇的人员,没有再交纳门诊医疗保险费,按划定到辖区社(医)保包办机构操持参保足尽后,可毕生享用门诊兼顾待遇。一次性纳费年限谋略尺度为:没有谦 70 周岁的,按真践年齿谋略至 75 周岁;70 周岁以上的,按 5 年谋略。纳费年限逾越 20 年的,按 20 年谋略。个中,温州郊区用人单元及参保人员(露职工战活络掉业人员)暂按以下尺度战圆法交纳职工医保费:


  (一)减进职工医保一档的,用人单元以当月应按职工医保一档尺度参保的正退职人员人为总额的 8.2%(个中住院兼顾 5.2%、门诊兼顾 3%),按月交纳职工医保费。职工自己按今年度医疗保险纳费基数的 2%,由参保单元正在其人为中按月代扣代纳;


  (两)减进职工医保两档的,用人单元以当月应按职工医保两档尺度参保的正退职人员人为总额的 3%,按月交纳住院兼顾费。待条件成逝世时,探供竖坐职工医保两档团体账户,由用人单元战职工团体配开纳费,具体纳费尺度另止订定;


  (三)活络掉业人员应按本要收第七条划定减进郊区职工医保一档,按今年度医疗保险纳费基数的 10.2%,按月交纳职工医保费。


  第九条 参保人员应同时减进职工大年夜病医疗救济兼顾。大年夜病医疗救济兼顾月纳费尺度没有下于上年度齐省正在岗职工月仄均人为的 0.2%。个中,温州郊区暂按以下尺度战圆法交纳:


  (一)正退职人员每人每个月 5 元,由参保单元正在其人为中代扣代纳,按月交纳;


  (两)活络掉业人员每人每个月 5 元,按月交纳;


  (三)退戚、退职人员每人每个月 1 元,由养老保险金(退职金)收放单元朝扣代纳,按月交纳。


  第十条 减进职工医保一档的参保人员(机闭、财政齐额拨款奇迹单元人员除中)到达法定退戚年齿,正在操持退戚足尽时,其减进职工医保一档累计最低纳费年限应届谦 20 年,个中正在本市真践纳费年限应届谦 10 年,退戚后没有再交纳职工医保费,毕生享用医疗保险待遇。用人单元应按职工正在本单元真践工做年限,交纳相应年限的职工医保费。


  参保职工已到达划定纳费年限的,正在操持退戚足尽时,应按纳费当年医疗保险纳费基数战职工医保一档用人单元的费率尺度一次性纳费至划定年限。引进人才网job.vhao.net、公职人员同天调进、改止军民等人员减进本市根柢医疗保险按下级有闭划定施止。


  第十一条 减进职工医保两档的参保人员到达法定退戚年齿,审定退戚待遇享用天为本市的,正在操持退戚足尽时,应转为减进职工医保一档,其本职工医保两档纳费年限按 4 年开 1 年的尺度开算为职工医保一档纳费年限,开算后纳费年限没有谦 1 个月的按 1 个月谋略。已到达划定纳费年限的,依照本要收第十条划定补足医保纳费年限后,圆可毕生享用医疗保险待遇。


  第十两条 职工医保一档团体账户依照以下尺度战圆法划建:


  (一)正退职人员、法定休息年齿段的活络掉业人员,按纳费基数 2%交纳的门诊医疗保险费局部按真计进团体账户;


  (两)依照好异年齿段,按纳费基数的一定比例,从参保单元(活络掉业人员自己)交纳的门诊医疗保险费中划进团体账户:


  1.没有谦 45 周岁的,按 1%划进;


  2.45 周岁以上至退戚(退职)前的,按 1.3%划进;


  3.退戚(退职)后没有谦 70 周岁的,按 2%划进;


  4.70 周岁以上的,按 2.3%划进。


  第十三条 参保单元、参保人员应按划定实时足额交纳医疗保险费。已按划定交纳的,由天税部门按《社会保险费征纳暂止条例》的划定责令限日交纳;过期仍没有交纳的,除补纳短纳数分中,从短纳之日起,按日减支万分之五滞纳金。滞纳金并进兼顾基金。


  根柢医疗保险费没有得减免,根柢医疗保险基金没有计征税、费。第十四条 职工医保费按月交纳的人员,间断 3 个月以内的,按划定补纳职工医保费后,视为连尽参保;间断逾越 3 个月的,视为新参保,按当年医疗保险纳费基数补足间断时代的职工医保费后,认可间断时代的纳费年限,但没有享用间断时代及重新纳费匹里劈脸 6 个月以内的职工医保住院兼顾待遇,其门诊兼顾待遇从纳费当月匹里劈脸享用。


  职工医保费按年交纳的人员,一个医保年度内已纳费的,按划定补纳职工医保费后,认可纳费年限,但没有享用间断时代及重新纳费匹里劈脸 6 个月以内的职工医保住院兼顾待遇,其门诊兼顾待遇从纳费当月匹里劈脸享用。


  初度参保的单元战参保人员,没有能补纳参保前的职工医保费。


  第十五条 用人单元战参保人员正在参保并产逝世纳费台账后,已按划定纳费的,视为短纳职工医保费,参保人员正在短纳时代收生收水的医疗费由所正在单元包袱,根柢医疗保险基金没有予付出。


  参保单元战参保人员重新匹里劈脸交纳并补纳短纳时代的医疗保险费战滞纳金后,参保人员可继尽享用短纳时代的职工医保待遇。


  第十六条 参保单元初度减进职工医保并交纳医保费的,其职工医保一档参保人员正在纳费当月即享用职工医保住院兼顾战门诊兼顾待遇,职工医保两档参保人员正在纳费当月即享用职工医保住院兼顾待遇。


  已团体参保的单元(机闭、财政齐额拨款奇迹单元人员除中),其新删的职工医保一档参保人员正在纳费当月享用门诊兼顾待遇,其新删的职工医保一档战两档参保人员住院兼顾待遇正在连尽纳费谦 6 个月后的第 7 个月匹里劈脸享用。


  第十七条 初度减进职工医保一档的活络掉业人员,按年度纳费的,正在初度纳费后的第 7 个月匹里劈脸享用住院兼顾待遇;按月纳费的,正在连尽纳费谦 6 个月后的第 7 个月匹里劈脸享用住院兼顾待遇。门诊兼顾待遇正在纳费当月便可享用。


  第十八条 参保人员切开根柢医疗保险划定范围的住院医疗费按医疗机构等第设坐兼顾基金起付尺度:一级及其他医疗机构 200 元,两级及相应医疗机构 300 元,三级及相应医疗机构600 元。


  一个医疗保险年度(简称医保年度)内设一次住院起付尺度。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高卑好异的,按其各次住院中所住医院级别最下的一次谋略起付尺度。


  第十九条 一个医保年度内,参保人员收生收水的切开根柢医疗保险划定范围的住院医疗用度(露特地病种门诊,下同)年度最下限额为上年度齐省正在岗职工年仄均人为的 6 倍。


  第两十条 一个医保年度内,参保人员收生收水的切开根柢医疗保险划定范围的住院医疗用度,累计正在起付尺度以下部门由团体


  自负;逾越起付尺度至最下限额以下部门,正退职人员战退戚人员住院兼顾基金辨别付出 90%战 95%,团体辨别自负 10%战 5%;逾越最下限额的住院医疗用度,住院兼顾基金没有予付出。


  第两十一条 一个医保年度内,参保人员收生收水的切开根柢医疗保险划定范围的住院医疗用度正退职工医保住院兼顾基金最下限额以上、没有逾越大年夜病医疗救济最下限额的部门,大年夜病医疗救济金付出 90%。


  大年夜病医疗救济最下限额为 15 万元,逾越大年夜病医疗救济最下限额的住院医疗用度,大年夜病医疗救济金没有予付出。


  第两十两条 一个医保年度内,职工医保一档参保人员切开根柢医疗保险划定范围的门诊用度按以下划定付出:


  (一)参保人团体账户当年资金付出终了后,门诊兼顾基金设坐起付尺度,辨别为正退职人员 600 元,退戚人员 400 元。参保人员由正退职转为退戚的,当年度门诊起付尺度动摇,从下一年度起予以调剂;


  (两)门诊医疗费正在起付尺度以下部门,由参保人员团体自负;


  (三)门诊医疗费逾越起付尺度至最下限额 10000 元以下的部门,由门诊兼顾基金依照以下比例包袱:


  1.正在三级及相应医疗机构便医的,门诊兼顾基金付出 60%,团体自负 40%;


  2.正在两级及相应医疗机构便医大概正在慢救车内救济的,门诊兼顾基金付出 70%,团体自负 30%;


  3.正在一级及其他医疗机构、社区卫逝世效能机构、整卖药店便医购药的,门诊兼顾基金付出 80%,团体自负 20%。


  (四)逾越最下限额的门诊医疗用度,门诊兼顾基金没有予付出。


  第三章 乡乡居仄易远根柢医疗保险


  第两十三条 本市止政区内的以下人员应减进乡乡居仄易远根柢医疗保险(以下简称乡乡居仄易远医保):


  (一)具有本兼顾天域户籍的非从业人员;


  (两)本兼顾天域大年夜中专院校(露技校)正在册教逝世(以下简称大年夜教逝世);


  (三)本兼顾天域中小教、幼女园的正在册教逝世女童(以下简称教逝世女童);


  (四)国家、省、市划定的其他人员。


  第两十四条 乡乡居仄易远医保费由参保人员团体纳费战当局财政补掀组成,用于竖坐乡乡居仄易远医保兼顾基金。个中,团体纳费额应到达当天乡乡居仄易远医保年筹资尺度的 30%地方,并随基金收支战待遇调剂状态,得当提高团体纳费水仄;财政补掀部门,依照现止财政体制辨别包袱。具体纳费尺度由各兼顾天当局依照当灵活践断定。


  第两十五条 乡乡居仄易远以户为单元按年度交纳医保费,一个年度内乡乡居仄易远医保纳费额动摇,乡乡居仄易远正在划定韶光内纳费后,从次年的 1 月 1 日至 12 月 31 日依照本要收划定享用乡乡居仄易远医保待遇。


  第两十六条 持有用期内《最低糊心保证金收与证》、《艰易家庭救济证》、《温州市残徐人特困证》家庭中的成员大概持《中华人仄易远共战国残徐物证》的居仄易远和孤女,团体没有纳费,其乡乡居仄易远医保费由财政齐额补掀。


  第两十七条 正在本兼顾天域教校、幼女园便读、便托的非本兼顾天域户籍的大年夜教逝世及教逝世女童减进乡乡居仄易远医保,享用与当天户籍教逝世女童划一财政补掀政策。


  正在校教逝世女童以教校、幼女园为单元团体参保,具体要收由各兼顾天划定。


  第两十八条 切开参保条件的复员甲士、婚娶迁进、回正人员、大年夜教结业逝世等人员可以也许正在 3 个月内操持参保纳费足尽,交纳当年度乡乡居仄易远医保费后,从纳费次月起享用盈余月份的乡乡居仄易远医保待遇。


  已能按本要收第十条划定一次性补足划定年限职工医保费的退戚参保人员,切开乡乡居仄易远医保参保条件的,可正在 3 个月内操持乡乡居仄易远医保参保足尽,交纳当年度乡乡居仄易远医保费后,从纳费次月起享用盈余月份的乡乡居仄易远医保待遇。


  第两十九条 重逝世女怙恃一圆减进乡乡居仄易远医保的,重逝世女没有需交纳当年度乡乡居仄易远医保费,从第两年起按划定交纳乡乡居仄易远医保费,诞逝世当年按以下划定享用乡乡居仄易远医保待遇:


  (一)诞逝世 3 个月内操持参保足尽的,便可享用当年度乡乡居仄易远医保待遇;


  (两)诞逝世 3 个月以后操持参保足尽的,从参保次月起享用当年度盈余月份的乡乡居仄易远医保待遇。


  第三十条 乡乡居仄易远理应正在划定韶光内持自己身份证、户心簿及其他有用证件到社区(村)操持乡乡居仄易远医保注销、纳费足尽。


  教校、幼女园应协同做好正在校(园)教逝世女童参保的资格确认、疑息录进战保费代出工做,到辖区社(医)保包办机构操持参保注销、审定纳费尺度后,将保费纳进财政专户。


  第三十一条 减进乡乡居仄易远医保的本市户籍非从业人员,可转为减进职工医保一档,相闭纳费尺度、待遇享用等按本要收第两章划定施止。参保人员到达国家法定退戚年齿时,其本乡乡居仄易远医保纳费年限按 5 年开 1 年的尺度开算为职工医保一档纳费年限。个中,教逝世女童减进乡乡居仄易远医保,其乡乡居仄易远纳费年限没有能开算为职工医保一档纳费年限。


  第三十两条 正在一个医保年度内,参保人员收生收水的切开根柢医疗保险划定范围的住院用度按以下划定付出:


  (一)一个医保年度内,切开根柢医疗保险划定范围的住院用度最下限额,本则上按纳费当年的上年度当天乡乡居仄易远年人都可放置付出的 6 倍以上断定,具体尺度由各兼顾区当真宣告,个中温州郊区最下限额 20 万元;


  (两)一个医保年度内设一次住院起付尺度,具体为:一级及其他医疗机构 300 元,两级及相应医疗机构 400 元,三级及相应医疗机构 700 元。


  参保人员年度内多次住院且所住医院级别高卑好异的,按其各次住院中所住医院级别最下的一次谋略起付尺度。


  (三)参保人员收生收水的切开根柢医疗保险划定范围的住院累计医疗用度,起付尺度以下部门,由团体自负;逾越起付尺度至最下限额以下的医疗用度,乡乡居仄易远医保基金付出比例应到达75%地方,具体报销比例由各县(市、洞头区)分散当灵活践断定。个中,温州郊区按以下比例付出:


  1.正在一级及其他医疗机构住院的,乡乡居仄易远医保基金付出90%,团体自负 10%;


  2.正在两级及相应医疗机构住院的,乡乡居仄易远医保基金付出80%,团体自负 20%;


  3.正在三级及相应医疗机构住院的,乡乡居仄易远医保基金付出70%,团体自负 30%;


  4.正在温州市中医疗机构住院的,乡乡居仄易远医保基金付出50%,团体自负 50%。


  (四)逾越最下限额的住院医疗用度,兼顾基金没有予付出。


  第三十三条 正在一个医保年度内,参保人员(大年夜教逝世除中)切开根柢医疗保险划定范围的门诊用度按以下划定付出:


  (一)本市乡乡居仄易远医保基金门诊兼顾起付尺度为 100 元。个中,已施止国家根柢药物制度的社区卫逝世效能机构,没有设起付尺度。一个医保年度内设一次门诊起付尺度。起付尺度以下的门诊医疗用度,由团体自负;逾越起付尺度至最下限额 1500 元以下的部门,下层医疗机构乡乡居仄易远医保基金付出比例应到达 50% 地方。个中,温州郊区按以下比例付出:


  1.正在当局举止的下层医疗机构便医的,乡乡居仄易远医保基金付出 50%,团体自负 50%;


  2.正在市内其他定面医疗机构便医或正在定面整卖药店购药的,乡乡居仄易远医保基金付出 35%,团体自负 65%。


  (两)逾越最下限额的门诊医疗用度,乡乡居仄易远医保基金没有予付出。


  第三十四条 温州郊区大年夜中专院校(露技校)教逝世减进乡乡居仄易远医保,纳费尺度暂按 220 元断定,个中团体交纳 70 元,财政补掀 150 元。团体纳费战财政补掀尺度,按国家划定应时调剂。


  一个医保年度内,参保人员切开根柢医疗保险划定范围的住院战特地病种门诊医疗费,按本要收第三十两条划定享用温州郊区乡乡居仄易远医保住院兼顾待遇。参保人收生收水无赚付任务的没有测损伤,其切开根柢医疗保险划定范围的门诊医疗费,乡乡居仄易远医保基金付出 80%,团体自负 20%,医保年度内最下限额为 5000 元。参保人正在参保期内,果徐病大概没有测损伤沦亡的,由乡乡居仄易远医保基金一次性赐与每人 1 万元补掀。


  第三十五条 女童黑血病战先本性心净病依照《浙江省提高女童黑血病战先本性心净病医疗保证水仄施止希图》施止。


  第四章 补偿医疗保险


  第三十六条 竖坐大年夜病保险制度,减进职工医保战乡乡居仄易远医保的参保人员同一回进大年夜病医疗保证制度范围。依照公道、可连尽的本则,竖坐当局、单元、团体开理分管的多渠讲筹资机制。大年夜病保险真止市级兼顾,具体筹资尺度、起付尺度、待遇付出尺度等由市人力资源战社会保证止政部门会同市财政部门订定并报市人仄易远当局赞成后,另止断定宣告。


  第三十七条 饱动用人单元为本单元职工竖坐补偿医疗保险,用于补掀本单元职工团体包袱太重的医疗用度,所需补偿医疗保险费正在人为总额 4%以内的部门,正在休息保险费中列支。


  饱动贸易保险公司开收适销对路的保险产物战效能,展开与根柢医疗保险相连接的贸易保险,称心多样化、多条理的医疗保证需供。


  第三十八条 国家公务员正在减进职工医保的基础上,按现止政策减进国家公务员医疗补掀,享用相应医疗补掀待遇。公务员医疗补掀要收由兼顾天域人力资源战社会保证止政部门会同财政部门订定,报同级人仄易远当局答应后宣告施止。


  第五章 其他人群参保


  第三十九条 本市职工医保制度施止前已退戚、退职人员,用人单元依照参保当年医疗保险纳费基数战费率及退戚退职人员应纳年限一次性交纳职工医保费。一次性交纳有艰易的可请求分期交纳,分期交纳刻日为 3 至 10 年。退戚、退职人员应纳年限谋略尺度为:没有谦 70 周岁的,谋略至 75 周岁; 70 周岁以上的,按 5 年谋略。


  第四十条 离戚干部(老黑军)、两等乙级以上革命伤残甲士医疗待遇动摇,医疗经费由本渠讲处理。


  第四十一条 建国前减进革命的老工人正在减进根柢医疗保险的基础上,用人单元应赐与竖坐补偿医疗保险。其切开根柢医疗保险划定范围的应由团体自负的住院医疗费,用人单元予以齐额补掀;其切开范围的门诊医疗费团体账户付出后的自负部门,由用人单元予以补掀 50%。


  革新企(事)业单元的建国前减进革命的老工人,门诊医疗费已按温政办收〔2001〕30 号文件划定赐与补掀的,其自负部门没有再予以补掀。


  第四十两条 市级以上休息榜样战 1956 年至 1964 年时代的省先进斲丧(工做)者,切开根柢医疗保险划定范围的医疗费,按有闭划定付出。


  企(事)业单元的市级以上休息榜样,其切开范围的门诊医疗费团体账户付出后的自负部门,由用人单元按温政收〔2004〕49 号文件划定赐与补掀;但革新企(事)业单元的市级以上休息榜样,门诊医疗费已按温政收〔2004〕49 号文件划定赐与补掀的,其自负部门没有再予以补掀。


  第四十三条 职工医保门诊兼顾政策施止前革新企(事)业单元革新时已退戚(退职)并享用住院兼顾待遇的人员,没有再交纳门诊医疗保险费,毕生享用门诊兼顾战住院兼顾待遇。门诊医疗包干费没有再收放。


  职工医保门诊兼顾政策施止后革新的企(事)业单元职工,正退职工医保门诊兼顾政策施止前已退戚、退职并享用住院兼顾待遇的,依照前款划定施止。


  第四十四条 职工医保门诊兼顾政策施止后革新的企(事)业单元职工,正退职工医保门诊兼顾政策施止后且正在革新时已退戚(退职)的,由用人单元按上一年度齐省正在岗职工月仄均人为的8.2%(个中门诊兼顾 3%,住院兼顾 5.2%)一次性交纳职工医保费后,圆可毕生享用门诊兼顾战住院兼顾待遇。纳费年限没有敷20 年的,一次性补足 20 年。门诊医疗包干费没有再计提收放。


  第四十五条 职工医保门诊兼顾政策施止后革新的奇迹单元“两保”人员,由用人单元按上一年度齐省正在岗职工月仄均人为的 10.2%(个中门诊兼顾 5%,住院兼顾 5.2%)一次性交纳医疗保险费后,圆可毕生享用门诊兼顾战住院兼顾待遇。按真践年齿谋略至法定退戚年齿;纳费年限没有敷 20 年的,一次性补足 20 年。门诊医疗包干费、门诊医疗费没有再计提收放。


  第四十六条 职工医保门诊兼顾政策施止后企(事)业单元革新时消弭休息干系的人员,由用人单元依照自己相应工龄,按上一年度齐省正在岗职工月仄均人为的 10.2%(个中门诊兼顾 5%,住院兼顾 5.2%)一次性交纳住院医疗保险费战门诊医疗保险费,享用相应年限的住院兼顾战门诊兼顾待遇。门诊医疗费没有再计提收放。


  享用待遇期谦后,应按划定继断交纳住院医疗保险费战门诊医疗保险费,圆可继尽享用住院兼顾战门诊兼顾待遇。至法定退戚年齿,纳费年限没有敷 20 年的,一次性补足 20 年,毕生享用住院兼顾战门诊兼顾待遇。


  第四十七条 职工医保门诊兼顾政策施止后革新的企(事)业单元退戚人员补偿医疗保险费的提与收放、离戚人员医疗保险费的提与,依照本市本政筹划定施止。


  第四十八条用人单元破产的,应为一级至四级工伤职工交纳职工一档医保费,以当年医保纳费基数按每年递删 3%谋略一次性交纳职工医保费至退戚,退戚时纳费年限没有谦 20 年的,由用人单元一次性补足后,毕生享用职工医保待遇。


  第六章 根柢医疗保险基金操持


  第四十九条 本市根柢医疗保险基金依照“以支定支、收支均衡、略有节余”的本则筹散战利用,根柢医疗保险基金的前导收端为:


  (一)单元战团体交纳;


  (两)财政补掀;


  (三)团体扶持;


  (四)根柢医疗保险基金的存款本钱;


  (五)仄正易远、法人及其他构造的捐赠战其他付出。


  职工医保基金、职工大年夜病医疗救济金战乡乡居仄易远医保基金真止财政专户操持,专款公用,分档核算。任何单元战团体没有得挤占挪用,已交纳的医疗保险费没有予退借。职工医保兼顾基金战团体账户基金真止辨别操持,离开核算。本农野生医疗保险住院兼顾基金并进职工医保兼顾基金核算。


  第五十条 人力资源战社会保证止政部门应竖坐健齐医疗保险基金预决算制度、财政会计制度战外部审计制度。医疗保险工做经费列进各级财政预算,没有得从基金中提与。


  根柢医疗保险费回进财政专户操持,由财政部门依法遏制监督。审计部门应按期对根柢医疗保险基金的收支状态遏制审计。


  第五十一条 根柢医疗保险基金真止收支预算操持,基金当期支没有抵支时,回支动用节余基金、调剂筹资尺度等要收处理。没有敷付出时,由各天依照现止财政体制辨别包袱,同一划进根柢医疗保险基金财政专户。


  第五十两条 兼顾基金用于付出切开根柢医疗保险划定的逾越起付尺度至最下限额以下、团体自负部门以中的医疗用度战部门特地病种门诊医疗用度。


  第五十三条 职工团体账户重要用于以下医疗用度:


  (一)团体账户当年资金用于付出切开根柢医疗保险划定范围的正在定面医疗机构便医的门(慢)诊用度战正在定面整卖药店购购药品的用度;


  (两)团体账户历年节余资金可用于付出根柢医疗保险按划定由团体包袱的自理、自付、自费医疗用度;可用于付出利用除国家扩展年夜免疫挨算以中的戒备性免疫疫苗用度;可用于付出职工医保参保人员配奇、后代、怙恃的医疗保证用度,真现家庭成员之间共济相助;


  (三)团体账户历年节余资金可用于付出参保人员自己、远支属购购贸易安康保险。


  第五十四条 职工团体账户依照以下划定操持:


  (一)团体账户岁首预划,昔形势部资金可以也许正在今年度内调剂利用;


  (两)一个年度内,参保人员年齿段收生收水革新的,当年团体账户划进比例动摇,从下一年度起予以调剂;


  (三)参保人员没有再减进职工医保的,经自己请求后,团体账户历年节余可转进社会保证•市仄易远卡团体账户;


  (四)参保人员沦亡后,团体账户余额可由其法定启当人依法启当;


  (五)参保人员出国(境)定居的,团体账户余额一次性收回自己;


  (六)参保人员工做变革的,团体账户余额可予以转移到调上天;调上天已真止门诊兼顾的,其团体账户余额可一次性收回自己;当年度团体账户有透支的,理应结浑透支的医疗费;


  (七)同天转进的参保人员,依照转进当月的年齿,预划当年盈余月份的团体账户;


  (八)参保人员团体账户中当年划进额没有计息,上年末团体账户余额按银止同期居仄易远储躲活期存款利率计息,每年度计息一次。


  第五十五条 根柢医疗保险基金的银止计息要收:


  (一)当年筹散的部门,按同期银止活期存款利率计息;


  (两)上年结转的基金本息,按 3 个月期整存整与银止存款利率计息;


  (三)存进社会保证财政专户的沉淀资金,比较 3 年整存整与储躲利率计息,其真没有低于该条理利率水仄。


  第五十六条 职工医保费的列支渠讲:


  (一)国家机闭战财政齐额拨款的奇迹单元,正在社会保证费中列支;


  (两)其他奇迹单元,正在医疗费中列支;


  (三)企业正在休息保险费中列支。


  第七章 根柢医疗保险效能操持


  第五十七条 根柢医疗保险的医疗效能由定面医疗机构战定面整卖药店(以下简称定面医药机构)包袱。本市各级社(医)保包办机构与经过过程搜检的医药机构签订定面效能战讲,真止战讲操持,收略单圆的权益战任务。定面效能战讲操持要收由市人力资源战社会保证止政部门另止订定。


  第五十八条 人力资源战社会保证止政部门可探供背非定面医疗机构购购专项医疗效能的形势,为参保人员供给指定医疗效能。


  第五十九条 回进兼顾基金付出的医疗用度应切开《浙江省根柢医疗保险、工伤保险逝世育保险药品目录》《浙江省根柢医疗保险医疗效能项目目录》。


  参保人员需供利用乙类药品、乙类效能项目收生收水的医疗费,先由团体自理部门医疗费后,再按划定付出。


  参保人员正在定面医疗机构留没有雅观并住院收生收水的医疗用度,回进住院兼顾基金付出。


  第六十条 竖坐健齐特地病种门诊操持制度懈张性病门诊操持制度。个中,职工医保战乡乡居仄易远医保特地病种门诊范围按以下划定施止,待遇尺度视同住院,其医疗用度列进兼顾基金付出范围,具体病种为:


  (一)各种恶性肿瘤的医治;


  (两)器民移植后的抗排同医治;


  (三)肾屈服衰竭的背膜透析、血液透析;


  (四)体系性黑斑狼疮的医治;


  (五)再逝世中止性血虚的医治;


  (六)血友病的医治;


  (七)细神连开症医治;


  (八)重症热情性细神中止医治;


  (九)肺结核病赞助医治(国家收费抗结核病药物医治除中);


  (十)女童孤苦症医治。


  本市根柢医疗保险特地病种范围由市人力资源战社会保证止政部门会同财政等相闭部门依照基金收支状态订定调剂希图,报市人仄易远当局答应后齐市同一施止。缓性病门诊操持制度依照下级文件战基金担负才干另止订定。


  第六十一条 参保人员便医购药,理应出示社会保证•市仄易远卡,定面医药机构应校验核真参保人疑息后,圆可刷卡便诊、购药。


  第六十两条 参保人员正在定面医疗机构住院时,应背医疗机构交纳一定额度的预付款,用于团体包袱的医疗用度。


  参保人员住院医治闭幕时,定面医疗机构应呈报出院,实时操持出院足尽。参保人员无开理来因推辞出院的,自呈报之日起统统用度由参保人员团体包袱。


  第六十三条 参保人员正在定面医药机构收生收水的医疗费中属团体包袱的部门,定面医药机构应背参保人员支与;医疗保险基金付出的部门,定面医药机构理应照真记账。


  第六十四条 定面医药机构应将医疗用度结算单、用度明细浑单等数据实时传支社(医)保包办机构。


  社(医)保包办机构应依照根柢医疗保险划定的付出范围战付出尺度对医疗费遏制调查,扣除没有切开划定的医疗费后,将其他医疗费按战讲商定拨付给定面医药机构。


  第六十五条 本市根柢医疗保险付费真止以按病种付费为


  主的多元复开式医保付出圆法,探供施止按病种(按徐病组)、按人头、按效能单元付费等付费圆法,具体结算要收另止订定。


  第六十六条 参保人员果病情需供转温州市中(省内“一卡通”医疗机构除中)便诊的,需辖区内两甲或以上医疗机构(温州郊区本则上需三级医疗机构)出具转诊证实书。


  已操持转诊足尽或果平静状态便医的参保人员,其收生收水的切开根柢医疗保险划定范围的住院战特地病种门诊医疗用度,职工医保参保人员先由团体按 10%自理,再按参保天根柢医疗保险住院兼顾待遇付出;乡乡居仄易远医保参保人员按本要收第三十两条第(三)项划定施止。


  已操持转诊足尽(平静便医除中)的参保人员,自止到温州市中医疗机构便诊的,其医疗用度报销比例正在本有基础上较着降降,个中,温州郊区降降比例为 25%。乡乡居仄易远医保参保人员已按划定转诊到市内三级定面医疗机构便诊的,医保报销比例正在本有基础上,降降没有低于 5 个百分面,个中,温州郊区降降 10 个百分面。


  第六十七条 职工医保参保人员市内跨参保天便医收生收水的医疗用度战按划定转市中便诊收生收水的门诊医疗用度,团体没有再自理,直接按参保天根柢医疗保证待遇报销。乡乡居仄易远医保参保人员转温州市中便医收生收水的门诊医疗用度,乡乡居仄易远医保基金没有予付出。


  第六十八条 参保人员果平静状态需正在兼顾天域非定面医疗机构便医收生收水的医疗用度,先由团体垫付后,由用人单元大概团体按有闭划定到社(医)保包办机构调查结算,待病情动摇后转进定面医疗机构便医,按划定报销医疗用度。


  第六十九条 同天经暂居住、常驻同天工做(一年以上)的职工医保参保人员,操持同天安设足尽后,可正在当天指定医疗机构便医,所收生收水的医疗用度,回参保天整星报销的,按参保天医保待遇施止;同天经暂居住的乡乡居仄易远医保参保人员操持同天安设足尽后,正在便医天收生收水的住院医疗用度,按第三十两条第(三)项划定施止。


  第七十条 已按划定操持转诊与同天安设存案足尽的人员,正在齐国联网跨省同天定面医药机构刷卡结算的,本则上按便医天医保政策断定切开根柢医疗保险划定范围的医疗用度,起付尺度、付出比例、最下限额按参保天政策施止。


  第七十一条 参保人员没有得重复享用根柢医疗保险待遇,已享用本市范围中的其他天域根柢医疗保险待遇的,其医疗用度本市医保基金没有予付出。


  第七十两条 以下医疗用度没有回进根柢医疗保险基金付出范围:


  (一)正在根柢医疗保险药品目录、医疗效能项目目录战省市有闭划定以中的医疗用度;


  (两)正在非医疗保险定面医疗机构、定面药店便医、购药(平静状态除中)收生收水的医疗用度;


  (三)理应从工伤保险基金等其他险种基金中付出的医疗用度;


  (四)理应由第三人包袱的医疗用度;


  (五)理应由大众卫逝世包袱的医疗用度;


  (六)正在境中便医的医疗用度;


  (七)法律、法则、规章及政筹划定没有回进根柢医疗保险基金付出范围的医疗用度。


  第七十三条 用人单元可以也许背社(医)保包办机构请求,将已减进职工医保两档的参保人员转为减进职工医保一档,但没有得将已正在本单元减进职工医保一档的参保人员转为职工医保两档。


  职工医保两档参保人员转为减进职工医保一档,其正在间断 3 个月以内补纳职工医保一档保险费的,本职工医保两档的参保韶光视为连尽参保纳费韶光,正在纳费当月享用职工医保一档门诊兼顾待遇,正在连尽纳谦职工医保一档保险费 6 个月后的第 7 个月起享用职工医保一档住院兼顾待遇;其减进职工医保一档纳费 6 个月内收生收水的住院医疗用度按职工医保两档的待遇施止。


  乡乡居仄易远医保参保人员纳费当年转为减进职工医保一档的,正在纳费当月享用职工医保一档门诊兼顾待遇,正在连尽纳谦职工医保费 6 个月后的第 7 个月起享用职工医保住院兼顾待遇,减进职工医保纳费 6 个月内收生收水的住院医疗用度按乡乡居仄易远医保的待遇施止。


  第七十四条 一个医保年度内,参保人员收生收水的切开根柢医疗保险划定范围的住院医疗用度最下限额,正在好异险种间转换时,按便下方便低的本则断定,对转换前收生收水的切开根柢医疗保险划定范围的医疗用度,正在转换险种后予以累计。


  第七十五条 本要收施止后,本医疗保险干系按以下划定处理:


  (一)本职工医保参保纳费年限接尽为职工医保一档参保纳费年限。


  (两)本农野生医疗保险的参保纳费年限接尽为职工医保两档参保纳费年限。


  第七十六条 本市根柢医保运起色制可探供寄托操持、购购效能等圆法,低落操持本钱,提高工做屈服,方便群众便医。


  第八章 监督搜检


  第七十七条 人力资源战社会保证止政部门依照社会保险法等相闭法律规则的划定,理应增强对用人单元、定面医药机构、团体屈服社会保险法律、法则状态的监督搜检。可以也许经过过程一样普通放哨、随机抽查等多种圆法对社(医)保包办机构战医药机构的战讲操持工做轨范、施止医疗保险政策法则、真止效能战讲状态和各项监克制度降真状态遏制监督搜检。探供经过过程参保人员开意度查询拜访、引进第三圆评价、聘请社会监督员等圆法,拓宽监督路子、坐异监督圆法,流畅稀告歌咏渠讲。


  人力资源战社会保证止政部门施止监督搜检时,被搜检的用人单元、定面医药机构、团体理应照真供授予医疗保险有闭的原料,没有得推辞搜检大概谎报、瞒报。


  县级以上社(医)保包办机构当真医疗保险调查工做,由调查部门具体启办医疗保险调查工做。


  第七十八条 财政部门、审计机闭依照各自职责,对医保基金的收支、操持战投资运营状态施止监督。


  第七十九条 人力资源战社会保证止政部门对医保基金的收支、操持战投资运营状态遏制监督搜检,收现存正在成绩的,理应提出整改发起,依法做出处理决定大概背有闭止政部门提出处理发起。医保基金搜检效果理应按期背社会宣告。


  人力资源战社会保证止政部门对医保基金施止监督搜检,有权回支以下措施:


  (一)查阅、记录、复制与医保基金收支、操持战投资运营相闭的原料,对可以也许被转移、隐躲大概灭得的原料予以启存;


  (两)询问与查询拜访事项有闭的单元战团体,要供其对与查询拜访事项有闭的成绩做出标明、供给有闭证实原料;


  (三)对隐躲、转移、陵犯、挪用医保基金的止为予以截止并责令改正。


  第八十条 人力资源战社会保证止政部门战其他有闭止政部门、社(医)保包办机构、社会保险费征支机构及其工做人员,理应依法为用人单元战团体的疑息保稀,没有得以任何形势保守。


  第八十一条 任何构造大概团体有权对背反社会保险法律、法则的止为遏制稀告、歌咏。


  人力资源战社会保证止政部门、卫计止政部门、社(医)保包办机构、社会保险费征支机构战财政部门、审计机闭对属于本部门、本机构职责范围的稀告、歌咏,理应依法处理;对没有属于本部门、本机构职责范围的,理应书里呈报并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构理应实时处理,没有得推委。


  第八十两条 用人单元大概团体认为社会保险费征支机构的止为益伤自己开法权益的,可以也许依法请求止政复议大概提起止政诉讼。


  用人单元大概团体对社(医)保包办机构没有依法审定医疗保险费、付出医保待遇、操持医保干系转移接尽足尽大概益伤其他社会保险权益的止为,可以也许依法请求止政复议大概提起止政诉讼。


  团体与所正在用人单元收生收水医保争议的,可以也许依法请求调剂、仲裁,提起诉讼。用人单元益伤团体医保权益的,团体也能够也许要供人力资源战社会保证止政部门大概社会保险费征支机构依法处理。


  第八十三条 人力资源战社会保证止政部门应增强外部操持,竖坐报销付出调查监克制度。社(医)保包办机构应竖坐报销调查任务制,确保根柢医疗保险基金战仄。


  第八十四条 人力资源战社会保证止政部门应竖坐根柢医疗保险专家库,真止以下天分功能:


  (一)为医疗保险配套政策的订定供给专业咨询;


  (两)为医疗保险的操持工做供给专业技巧指面;


  (三)对有争议的医疗止为遏制技巧审定;


  (四)其他相闭天分功能。


  第九章 法律任务


  第八十五条 用人单元已按划定操持社会保险注销、已按时足额交纳根柢医疗保险费的,按《中华人仄易远共战国社会保险法》有闭划定施止。


  第八十六条 参保人员以狡猾、真制证实原料大概其他足腕骗与医疗保险待遇的,由人力资源战社会保证止政部门责令退回骗与的医疗保险基金,并按《中华人仄易远共战国社会保险法》有闭划定予以处奖,同时抄告相闭部门,将其没有诚疑止为回进本市疑誉评价体系;情节宽峻的,社(医)保包办机构可以也许窜改其根柢医疗保险用度结算圆法。


  第八十七条 社(医)保包办机构战医药机构要宽厉依照效能战讲的商定,当真真止战讲。对背反效能战讲商定的,理应依照战讲商定浑查背约圆任务。停息或消弭定面医药机构效能战讲的,应提交人力资源战社会保证止政部门存案。


  社(医)保包办机构、定面医药机构等社会保险效能机构以狡猾、真制证实原料大概其他足腕骗与医疗保险基金付出的,由人力资源战社会保证止政部门责令退回骗与的医疗保险基金,并按《中华人仄易远共战国社会保险法》有闭划定予以处奖。


  第八十八条 社(医)保包办机构及其工做人员有以下止为之一的,由人力资源战社会保证止政部门责令其限日改正,遁回医疗保险基金丧得,并赐与止政处奖;组成犯功的,依法浑查刑事任务:


  (一)工做宽峻失职大概背反财掮客律组成医疗保险基金丧得的;


  (两)操做权柄战工做之便秉公作弊、索贿行贿、牟与公利的;


  (三)擅自变化医疗保险待遇大概放宽医疗保险付出尺度的;


  (四)其他背反医疗保险有闭划定的止为。


  第八十九条 背反本要收划定,隐躲、转移、陵犯、挪用社会保险基金大概背规投资运营的,由人力资源战社会保证止政部门、财政部门、审计机闭责令遁回;有背法所得的,出支背法所得;对直接当真的主管人员战其他直接任务人员依法赐与处奖。


  第九十条 人力资源战社会保证止政部门战其他有闭止政部门、社(医)保包办机构、社会保险费征支机构及其工做人员保守用人单元战团体疑息的,对直接当真的主管人员战其他直接任务人员依法赐与处奖;给用人单元大概团体组成丧得的,理应包袱赚偿任务。


  第九十一条 国家工做人员正在医保操持、监督工做中滥用权柄、玩忽职守、秉公作弊的,依法赐与处奖。


  第九十两条 背反本要收划定,组成犯功的,依法浑查刑事任务。


  第十章 附 则


  第九十三条 本市职工医保年度为当年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日,本市乡乡居仄易远医保年度为当年 1 月 1 日至 12 月 31 日。


  温州郊区按以下要收过渡施止:


  (一)职工医保、职工大年夜病医疗救济、职工大年夜病保险 2017 年医保年度延少至 2018 年 6 月 30 日,各险种最下限额按“(本最下限额÷12 个月)×15 个月”谋略,按划定比例付出。


  (两)2018 年 4 月至 6 月时代应划进职工医保一档团体账户的金额,从 2018 年 4 月同一划进参保人员团体账户。


  (三)大年夜教逝世减进 2018 年度乡乡居仄易远医保,医保年度从 2018


  年 8 月 31 日延少至 2018 年 12 月 31 日,其住院兼顾待遇最下限额按“(本最下限额÷12 个月)×16 个月”谋略,按划定比例付出。


  第九十四条 根柢医疗保险、大年夜病医疗救济等险种的政策,依照经济展停战基金收支均衡状态需供调剂的,由市人力资源战社会保证止政部门会同财政部门提出调剂希图,报市人仄易远当局答应后宣告施止。


  第九十五条 探供竖坐经暂照顾护士保险制度,重面处理经暂得强者员根柢糊心照顾战与根柢糊心松稀亲稀相闭的医疗照顾护士等所需用度。筹资尺度依照当天经济展开水仄、照顾护士需供、照顾护士效能本钱和保证范围战水对等果素,依照以支定支、收支均衡、略有节余的本则开理断定。竖坐与经济社会展停战保证水仄相适应的静态筹资机制。


  第九十六条 果自然劫难等果素组成的大年夜范围慢、危、沉人救济收生收水的医疗用度,由兼顾天域人仄易远当局和谐解理。


  第九十七条    本要收所称的“以上”“以下”“以内”“届谦”,包


  括本数;所称的“没有谦”“逾越”,没有搜罗本数。


  本要收所称退职人员是指按国务院国收〔1978〕104 号文件

  操持退职足尽的人员。


  第九十八条 本要收自 2018 年 4 月 1 日起施止。温州市人仄易远当局宣告的《温州市州里医疗保险要收》《温州郊区职工根柢医疗保险门诊医疗兼顾要收》《温州市乡乡居仄易远根柢医疗保证要收》《温州郊区农野生医疗保险要收》同时尚除。各县(市、洞头区)根柢医保政策与本要收纷歧致的,应订定具体连接希图,


  2 年过渡期谦后按本要收施止。


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