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医疗保险

金华市闭于印收根柢医疗保险要收施止细则的呈报(金医保收〔2019〕7 号)

韶光:2019-4-13 16:11:10   做者:   前导收端:   扫瞄:673   批驳:0
各县(市、区)医保局、教诲局、仄易远政局、财政局、人力社保局、卫健委、税务局、残联:

 

  依照《金华市人仄易远当局闭于印收金华市根柢医疗保险要收的呈报》(金政收〔2018〕45号),我们订定了《金华市根柢医疗保险要收施止细则》,现印收给您们,请依照施止。

 

 金华市医疗保证局 金华市教诲局

  金华市仄易远政局 金华市财政局

  金华市人力资源战社会保证局 金华市卫逝世安康委员会

  金华市税务局 金华市残徐人分闭会

  2019年4月1日

  (此件悍然宣告)

  

 

金华市根柢医疗保险要收施止细则

 

  第一章 总则

 

  第一条 依照《金华市根柢医疗保险要收》划定,订定本细则。

 

  第两章 根柢医疗保险费征纳

 

  第两条 用人单元战职工理应减进根柢医疗保险一档。省足下单元理应依照属天操持本则减进根柢医疗保险。有雇工的州里集体工商户战与其组成休息干系的雇工理应减进根柢医疗保险一档,无雇工的州里集体工商户、其他活络掉业人员, 减进职工根柢养老保险的可以也许减进根柢医疗保险一档(下统称参保一档团体)。

 

  第三条 用人单元战职工、州里集体工商户战雇工按划定背单元、掉业所正在天医保包办机构操持根柢医疗保险参保注销足尽(下简称参保)。收与掉业保险金时代的掉业人员由参保天掉业保险包办机构按划定正在当天参保。活络掉业人员正在户籍所正在天参保。

 

  第四条 新竖坐的用人单元理应正在设坐之日起30日内参保。

 

  用人单元称吸、居处、单元范例、法人代表(或当真人)等收生收水革新或单元依法截止时,应正在30日内操持变革或注销注销足尽。

 

  用人单元收生收水人员新删、变革、消弭休息开同、开除、辞职、退戚、沦亡等变革时,应按划定实时申报,操持核销或变革注销足尽。已实时操持申报足尽组成丧得的,由用人单元当真。

 

  第五条 用人单元、参保一档团体正在操持确认税务注销时同步操持医疗保险纳费注销。没有需供操持税务注销的用人单元、参保一档团体,理应正在操持参保之日起5日内到税务部门操持医疗保险纳费注销。

 

  第六条 职工团体依照自己上一年度月仄均人为断定当年纳费基数。新减进工做、重新掉业战新建用人单元的职工,从进进用人单元之月起,当年纳费基数可按用人单元断定的月人为付出断定。

 

  参保一档团体依照上一年度月仄均真践付出断定当年纳费基数。上一年度月仄均真践付出低于上一年度金华市正在岗职工月仄均人为80%的,依照80%(露)审定纳费基数;下于上一年度金华市正在岗职工月仄均人为300%的,依照300%(露)审定纳费基数。纳费基数四舍五进保管到十位数(元)。用人单元、参保一档团体已按划定韶光为其职工、团体申报调剂下年度纳费基数的,由医保包办机构按划定审定下年度纳费基数。

 

  第七条 参保的用人单元(下简称参保单元)、参保一档团体应正在当月15日前交纳上月的根柢医疗保险费。参保单元按月背税务部门申报纳费,其单元职工团体纳费部门由单元朝扣代纳;参保一档团体由自己背税务部门申报纳费。税务部门应按划定实时将纳费状态收支医保包办机构,医保包办机构按划定记帐。

 

  第八条 参保单元、参保一档小我私产业月已按划定交纳根柢医疗保险费的,从次月1日起停息该单元职工、参保一档团体享用根柢医疗保险待遇(下简称医保待遇)。

 

  (一)参保单元、参保一档团体累计短费月数没有逾越3个月(露)的,待纳浑根柢医疗保险短费后规复医保待遇,待遇停息时代收生收水的医疗用度按划定报销;

 

  (两)参保单元累计短费月数逾越3个月以上的,从纳浑根柢医疗保险短费后次月起规复该单元职工医保待遇,待遇停息时代收生收水的医疗用度没有予报销。

 

  (三)参保一档团体累计短费月数逾越3个月的,间断其根柢医疗保险参保干系。

 

  第九条 一档参保人间断参保后再次参保一档:

 

  (一)已纳浑短费的,按再次参保划定享用医保待遇,已纳浑的团体参保一档时代的短费予以核销。

 

  (两)团体参保一档时代的短费、一档间断参保累计月数没有逾越3个月(露)并正在当月纳浑、补纳的,视为连尽参保,从当月起连尽医保待遇,补纳时段收生收水的医疗用度没有享用一档报销待遇。

 

  (三)团体参保一档时代的短费、一档间断参保累计月数逾越3个月的,没有答应补纳,按再次参保划定享用医保待遇,待遇停息、遏制时代收生收水的的医疗用度没有予报销。

 

  第十条 一档参保人操持同天转进接尽时,与本参保天纳费终月间断纳费正在三个月(露)以内并补纳的,视为连尽参保,从当月起连尽医保待遇,补纳时段收生收水的医疗用度没有予报销,过期没有答应补纳。

 

  第十一条 参保人补纳根柢医疗保险费的尺度按补纳时参保一档团体的尺度施止。

 

  第十两条 一档(两档)参保人操持按月收与根柢养老金待遇时,医保视做纳费年限战真践纳费年限累计之战到达25年的,没有再交纳根柢医疗保险费,享用一档(两档)医保退戚待遇,已到达25年的,可由自己选择按本条理(个中一档参保人可选择两档)一次性补足纳费年限或继尽纳费,一档参保人已选择一档纳费的,一档参保干系截止。选择继尽纳费的人员,享用所纳费条理医保正退职待遇,以后按以后纳费条理一次性补足纳费年限的或继尽纳费到达25年的,享用以后纳费条理医保退戚待遇。

 

  选择继断交纳一档的人员纳费尺度依照参保一档团体的尺度施止。

 

  选择一次性补纳的,按以下尺度补纳:一档参保人按操持补纳足尽时上年度金华市正在岗职工月仄均人为(每年6月底前为上上年市仄人为)为纳费基数,按用人单元医保纳费费率扣除划进团体账户比例为纳费费率补纳没有敷年限,2019年补纳纳费费率为5%;1至4级工伤职工由用人单元一次性补纳。两档参保人按操持补纳足尽时上年度本市部分家仄易远民都可放置付出的3.6%尺度补纳没有敷年限(每年6月底前为上上年本市部分家仄易远民都可放置付出),2019年6月30日前,补纳年尺度为1480元。

 

  参保天职工根柢医疗保险制度施止前按国家战省有闭划定可谋略为连尽工龄的年限,视同根柢医疗保险一档(或两档)纳费年限。

 

  第十三条 本市户籍居仄易远正在户籍所正在天参保,正在校教逝世正在教籍所正在天参保;收与本市居住证的非本市户籍人员正在居住天参保。

 

  乡乡居仄易远、收与本市居住证的中往人员由辖区州里(街讲)当局当真辖区内户籍民气及中往居住民气的齐仄易远参保注销、疑息调查、录进和纳费等工做。

 

  教逝世由所正在教校散开参保,教校当真参保教逝世注销疑息录进工做,每年10月底前经过过程网上申报体系背所属医保包办机构申报。

 

  第十四条 仄易远政、残联、农业墟落、教诲等部门每年10月底前,完本钱部门当真资助(补掀)参保对象的下一年度参保疑息录进,每年11月30日前将经主管部门审定后的《参保人员名册》交当天医保包办机构并操持申报确认,医保包办机构汇总后背财政部门请求资助(补掀)参保对象团体纳费财政代纳资金,财政部门于次年4月底前(2019年度的于6月底前)将补掀资金拨付到位。新删资助(补掀)对象当年已参保的,同一于审批经过过程当月资助(补掀)参保,次月逝世效,财政部门于当年12月底前将补掀资金拨付到位。当年已参保的,没有退保费,次年资助(补掀)参保。对加入对象,当年参保继尽有用,次年没有再资助(补掀)。根柢医疗保险战大年夜病保险参保同步遏制。

 

  第十五条 正在划定纳费期内已交纳次年两档、三档根柢医疗保险费的参保人,正在该纳费期内收生收水转为参保一档、参保干系迁出本市、沦亡等情况的,可凭相闭原料操持退费,纳费期终了后收生收水的,没有再退费。

 

  第十六条 3个月期待期的起止韶光:本次参保后按划定纳费,从足额交纳腊月(齐年)用度之月算起,第4个月起匹里劈脸享用医保待遇。

 

  第十七条 正在划定纳费期中,以下本市户籍人员按本条划定操持两档、三档参保足尽,按当年度团体纳费尺度纳费,按划定享用当年度医保待遇:

 

  (一)诞身后60日内参保纳费的(诞逝世之日正在上一年度的,需同时按上一年度纳费尺度交纳上年度用度,本条其他款下同),从诞逝世之日起享用医保待遇;180日内参保纳费的,纳费次月起享用医保待遇。

 

  (两)队伍改止人员(露服役任务兵)改止后、本市正在中便读教逝世结业后60 日内参保纳费的,从改止(服役)、结业之日起享用医保待遇,180日内参保纳费的,纳费次月起享用医保待遇。

 

  (三)刑谦开释人员正在刑谦开释后60日内参保纳费的,从刑谦开释之日起享用医保待遇,180日内参保纳费的,纳费次月起享用医保待遇。被判处克制、被宣告缓刑、被暂予监中施止、被裁定假释等人员参照施止。

 

  第三章 团体账户操持战利用

 

  第十八条 一档参保人团体账户资金按月划进(睹分进角)。单元正退职人员、参保一档团体每个月团体帐户资金正在该月足额纳费到账后划进,已足额纳费的,停息划进该月的团体账户资金,待足额补纳到账后,再按划定划进。审定医保退戚的人员(下简称医保退戚人员),每个月团体账户资金按自己根柢养老金的划定比例,随收放该月根柢养老金时同步划进。

 

  第十九条 团体账户资金分为当年资金战历年节余资金。正在医保年度终,当年资金余额按同期活期存款利率计息,历年节余资金余额按同期3个月整存整与银止存款利率谋略本钱。本钱划进历年节余资金。

 

  第两十条 团体账户资金余额切开以下条件的,可以也许收给自己或依法启当:

 

  1.参保人果故丧得中华人仄易远共战国国籍的;

 

  2.中籍参保人截止根柢医疗保险干系的;

 

  3.参保人沦亡的;

 

  4.同天安设人员医保团体账户资金可划进自己根柢养老金账户,每年度终同一操持。

 

  第两十一条 参保人从同天转进时,转上天的团体账户资金,划进当年资金。参保人根柢医疗保险干系转出中地利,团体账户资金余额按划定转出。

 

  第两十两条 团体账户资金的利用范围:

 

  (一)用于付出自己正在定面医药机构便医、购药收生收水的,按划定由团体自付、自理、自费的医疗用度;利用除国家扩展年夜免疫挨算以中的戒备性免疫疫苗用度;交纳自己大年夜病保险根柢保费战选纳保费。

 

  (两)团体账户资金答应家庭共济:用于付出参保人怙恃、配奇、后代(下统称远支属)正在定面医药机构便医、购药收生收水的,按划定由团体自付、自理、自费的医疗用度;利用除国家扩展年夜免疫挨算以中的戒备性免疫疫苗用度;交纳远支属根柢医疗保险两档、三档保费、大年夜病保险选纳保费。

 

  (三)团体账户节余资金正在4000元以上的,可将4000元以上部门用于自己及远支属购购切开划定的贸易安康保险产物。

 

  (四)团体账户当年资金劣先利用。家庭共济劣先利用团体帐户历年节余资金。

 

  第两十三条参保人间断参保时代,团体账户资金可以也许继尽利用。一档参保人选择参保两档或三档的,团体账户资金可继尽利用。

 

  第两十四条 医保退戚人员根柢养老金调剂(露根柢养老金预收转真收),按调剂后的根柢养老金补划团体账户资金;医保退戚人员正在同天收与根柢养老金的,正在其单元申报待遇调剂后补划。

 

  第四章 条理转换接尽

 

  第两十五条 参保人同一时候只能减进一个条理的根柢医疗保险。一档参保人转为2、三档参保的,当年用度按齐年用度尺度交纳。同一年度内2、三档之间没有得相互转档。

 

  第两十六条 年度内变革纳费条理的,参保人好异条理收生收水的已报销额累计谋略。便医结算时最下报销限额按以后可享用条理的对应限额尺度施止,已逾越以后条理对应的最下限额尺度的,没有再报销。

 

  两档、三档参保人转为参保一档的,按初度(再次)参保划定韶光享用一档医保待遇,团体账户按划定划进,正在新条理医保待遇逝世效前,继尽施止本待遇。已享用一档医保待遇的参保人,正在操持一档间断足尽后60日(露)内参保两档或三档的,从足额交纳两档或三档用度越日起享用相应条理医保待遇,逾越60日以上的,医保待遇按已正在划定韶光纳费处理。

 

  参保人出、出院时享用好异纳费条理待遇的,住院用度按出院时享用的条理尺度报销。

 

  第五章 门诊及住院待遇

 

  第两十七条 最下报销限额是指正在一个医保年度内医保兼顾基金真践最下可付出额。

 

  第两十八条 同天注销:户籍转回客籍、正在同天经暂居住且自己(或配奇)正在居住天有房产的一档医保退戚人员,可以也许操持同天安设注销。参保人正在同天收与居住证并经暂居住的,可以也许操持同天居住注销。参保职工果单元中派到同天分支机构(办事处)工做的,可以也许操持同天中派注销。同天居住、同天中派最短注销起先时限为6个月。

 

  第两十九条 划定病种:

 

  (一)划定病种由市医保止政部门断定战调剂,具体操持要收由市医保止政部门会同有闭部门另止订定。

 

  (两)参保人正在市内医保定面两级(露)以上医院、下层医疗机构(社区卫逝世效能地方、州里卫逝世院等包袱大众卫逝世效能的下层医疗卫逝世机构)便诊划定病种门诊、正在市内缓性病定面整卖药店购购缓性病种用药的,按划定报销。

 

  (三)答应参保人第两个及以上缓性病种的,缓性病种最下报销限额删减到150%。

 

  (四)切开划定的特地病种,参保人(露同天注销)到杭州、上海、北京、注销天省会皆市三级甲等医保定面医疗机构便医,团体先自付10%后,再按市中医疗机构便医住院报销比例报销。

 

  第三十条 市中门诊:

 

  (一)参保人正在市中收生收水的一样普通门诊用度、缓性病种门诊用度、特地病种(借有划定的除中)门诊用度,兼顾基金没有报销,可利用团体账户资金付出。

 

  (两)同天注销人员正在注销天医保定面两级(露)以上医院、下层医疗机构便医,特地、缓性病种门诊用度按市内划定待遇报销,一样普通门诊用度,实时结算的按市内别的医保定面医疗机构一样普通门诊报销比例报销,已实时结算的没有予报销(受安设天条件限定的除中)。

 

  第三十一条 市中住院:

 

  (一)参保人果市内医保定面医疗机构效能才干所限需转到市中医院住院医治的,应背市内切开条件的医保定面医疗机构请求操持转院足尽,市中限转杭州、上海、北京的医保定面三级甲等医疗机构。具有操持转院足尽资格的医保定面医疗机构由各县(市)断定后报市医保止政部门存案并宣告。

 

  (两)正在注销天医保定面医疗机构住院收生收水的用度,同天安设、同天中派注销人员按市中医疗机构便医报销比例报销,同天居住注销人员团体先自付10%,再按市中医疗机构便医报销比例报销。

 

  同天注销待遇逝世效前正在市中出院的,该次住院用度按中出住院的划定待遇报销。

 

  (三)同天注销人员转到其注销天所正在省会皆市、杭州、上海、北京的医保定面三级甲等医疗机构、回市内医保定面医疗机构住院,收生收水的用度按答应转院正在市中医疗机构便医的待遇尺度报销,到市中别的定面医疗机构住院的,按已答应转院正在市中医疗机构便医的待遇尺度报销。

 

  (四)市中户籍教逝世正在寒假、寒假、果病戚教回客籍居住时代住院收生收水的用度,按市中医院起付尺度、市中医疗机构便医报销比例报销。

 

  第三十两条 医保目录及付出尺度:

 

  (一)参保人正在省、市内便医的,按浙江省根柢医疗保险药品目录、浙江省根柢医疗保险医疗效能项目目录、浙江省医疗效能价格足册(勘误版)、公坐医院革新政策等相闭划定施止。

 

  (两)正在市内定面下层医疗机构门诊便医的,一样普通诊疗费按70%比例报销。正在市内施止(或参照)公坐医院革新的定面医疗机构门诊便医的,门诊诊查费按一样普通门诊诊查费尺度的70%比例报销。

 

  (三)参保人正在省中定面医疗机构便医实时刷卡结算的,按国家同天便医有闭划定施止,已实时刷卡结算回市内依照报销的,按本条第一款划定施止,个中药品通用名没有同回进报销范围。

 

  (四)参保人住院医治徐病的,重要足术、医治足腕已列进根柢医疗保险诊(医)疗效能项目目录的,剔除相应的足术战医治用度后,其他可按划定报销。

 

  (五)参保人利用乙类药品团体自理比例5%、乙类中药饮片团体自理比例5%、乙类效能项目团体自理比例按国家、省划定幅度的下限施止,医用原料团体自理比例断定为进心20%、国产(露开伙)10%。

 

  (六)住院床位费根柢医疗保险最下付出尺度为45元,真践床位费低于该尺度的,按真付出。而后由市医保止政部门调剂宣告。

 

  第六章 基金操持与医保效能

 

  第三十三条 根柢医疗保险市级兼顾基金(下称市级兼顾基金)筹散战利用:

 

  1.市级兼顾基金筹散。市级兼顾基金由各县(市)财政部门每半年上纳一次(韶光为当年7月、次年1月),上纳至金华市财政局社会保证资金财政专户,资金范围到达齐市1个月的兼顾基金付出水仄后,市医保止政部门、财政部门呈报各县(市)停息计纳。市级兼顾基金没有敷付出时,由市医保止政部门、财政部门报经市当局赞成,得当进轨范剂金计纳比例。本职工根柢医疗保险市级调剂基金并进市级兼顾基金。

 

  2.市级兼顾基金利用。医保工做经市医保止政部门调查为及格的县(市),需利用市级兼顾基金时,由县(市)医保止政部门、财政部门于每年5月底前背市医保止政部门、财政部门递交请求述讲,市医保止政部门、财政部门研究断定调剂额度,下达市级兼顾基金补掀文件,市财政部门按文件划定从市级兼顾基金拨付至县(市)医保基金财政专户。各县(市)财政部门战医保包办机构按划定进账战核算。请求述讲内容搜罗:

 

  (1)医疗保险参保战征纳政筹划定完成状态;

 

  (2)医疗保险基金1、医疗保险基金两累计节余状态;

 

  (3)上年医疗保险基金1、医疗保险基金两收支状态;

 

  (4)请求利用的额度战依照;

 

  (5)其他需供标明的状态。

 

  第三十四条 根柢医疗保险、大年夜病保险、医疗救济等真止一站式结算。参保人多次住院的,个中一次需重新结算待遇的,仅对本次住院待遇遏制重新结算,已结算的其他次数没有再重新结算。

 

  第三十五条 参保人正在市中已实时结算医疗用度的,应正在收票结算韶光起两年内持医疗费收票本件、出院小结、用度浑单等相闭原料背参保天医保包办机构请求整星报销。

 

  第三十六条 山区下层卫逝世院的范围由各县(市、区)医保止政部门、卫健部门断定。具体名单报支市医保止政部门存案。

 

  第三十七条 齐市住院定面医疗机构局部回进各县(市)住院“病组面数法”付费结算范围。床日付出尺度依照真践状态,由市医保止政部门调剂宣告。

 

  第三十八条 各级医保包办机构当真辖区内定面医药机构的战讲操持工做。对定面医疗机构的医师真止医疗保险效能医师战讲操持,医师需按划定担负培训、调查,失掉医保战讲医师资格并签订战讲后,圆可为参保人供给医保效能。由非医保战讲医师(露截止医保战讲医师、停息医保战讲医师资格的)供给医疗效能所收生收水的用度,根柢医疗保险基金没有予付出。

 

  第三十九条 定面医疗机构应确保临床医治必须药品的供给,医保战讲医师应为参保人劣先选择医保目录内药品及医疗效能项目。供给逾越医保目录范围的药品、医疗效能时,需收略睹告并征得参保人书里赞成;为参保人遏制特地搜检医治大概操持转院转诊的,必须宽厉施止划定轨范;医疗机构、医保战讲医师背反战讲划定收生收水的医疗用度,参保人战根柢医疗保险基金可没有予付出。

 

  第七章 制度连接

 

  第四十条 金华郊区制度连接:

 

  (一)减进根柢医疗保险的14周岁以下女童先本性心净病(女童先本性房距离缺益、女童先本性室距离缺益、女童先本性动脉导管已闭、女童先本性肺动脉瓣局促)、女童黑血病(女童慢性淋巴细胞黑血病、女童慢性早幼粒细胞黑血病)两类六个病种继尽按本划定展开试面;

 

  (两)教逝世没有测损伤保险继尽按本划定施止;

 

  (三)正在社会保险包办机构托管的退戚人员,补偿医疗待遇继尽按本划定施止;

 

  (四) 切开根柢医疗保险药品目录、医疗效能项目目录的逝世育医疗用度,继尽按本划定回进医保报销;

 

  (五)而后相闭划定调剂的,从其划定。

 

  第四十一条 各县(市)制度连接政策由县(市)当局研究提出,报经市医保止政部门赞成后施止。

 

  第四十两条 各县(市)按市政筹划定需调剂医保年度起止韶光的, 2018年7月到12月时代的住院用度可与2019年度住院用度兼并遏制年度浑算,并同步遏制预算操持。

 

  第四十三条 大年夜教逝世重逝世可继尽按教制一次性纳费,由所正在教校当真参保纳费,而后调剂收费尺度时,没有再调剂。

 

  第四十四条 团体帐户建账水仄低于2018年12月底的,仍可按本尺度施止。

 

  第八章 附则

 

  第四十五条 本细则与《金华市根柢医疗保险要收》同步施止。之前与本细则划定纷歧致的相闭划定,按本细则划定施止。以后下级有新的划定,从其划定。


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